HOWTO: YaNuCa

YaNuCa is a web-tool to support the calculation of artificial nutrition for intensive care patients.

Current online version (for use directly from the WWW):

YaNuCa is free software. You are welcome to redistribute and/or modify it under the terms of the GNU Affero General Public License.

YaNuCa was originally released by nursix.org.

Das YaNuCa "Ernährungskonzept"

YaNuCa ist kein Konzept zur Ernährung von Intensivpatienten, sondern lediglich eine Kalkulationshilfe. Als solche unterstützt YaNuCa aber eine bestimmte Vorgehensweise, die hier kurz beschrieben werden soll.

Der Stufenplan

YaNuCa berechnet einen Ernährungsplan in 5 Stufen - eine Stufe für totale parenterale Ernährung (TPN) sowie vier Stufen (1-4) für den Aufbau einer enteralen (Sonden-)Ernährung.

Für jede Aufbaustufe werden Laufraten für Sondennahrung sowie für parenterale Ernährungslösungen ausgewiesen. Die Sondennahrung kann dabei durch den Anwender ausgewählt werden, während die parenterale Ernährung stets allgemein aus Aminosäurelösung 10%, Glucoselösung 40% und Lipidemulsion 20% zusammengesetzt wird (wobei jedoch keine konkreten Produkte ausgewiesen oder empfohlen werden).

Wasserbilanz

Zusätzlich zur Laufrate wird die in der Sondennahrung enthaltene stündliche Wassermenge ausgewiesen (bei parenteralen Lösungen wird üblicherweise die Gesamtmenge in die Wasserbilanz eingerechnet).

Applikation von parenteraler Ernährung

Bei den parenteralen Ernährungslösungen wird angenommen, daß sie kontinuierlich über 24 Stunden mit der ausgewiesenen Laufrate appliziert wird. Außer in der Stufe TPN wird bei der Berechnung der Laufraten für die parenterale Ernährung die Tagesmenge der Sondennahrung berücksichtigt, die parenterale Ernährung also entsprechend reduziert.

Applikation von Sondennahrung

Die Sondennahrung wird hingegen in Zyklen von jeweils 4 Stunden mit der ausgewiesenen Laufrate über eine gastrale Ernährungssonde appliziert, jeweils gefolgt von einer Pause. Die Pause dient der Verträglichkeits- und Passagekontrolle. Je nachdem, wieviele solche 4-Stunden-Zyklen täglich erforderlich sind, um die berechnete Tagesgesamtmenge an Sondennahrung zuzuführen, wird die Dauer dieser Pause ein bis zwei Stunden betragen (4 Zyklen=je 2h Pause, bei 5 Zyklen=je 1h Pause). Die notwendige Anzahl der Zyklen wird im Ernährungsplan ausgewiesen.

Maximale Laufrate von Sondennahrung

YaNuCa läßt nur eine maximale Laufrate von 150 ml/h zu, damit innerhalb eines 4-Stunden-Zyklus der Magen nicht überfüllt werden kann (500-700ml). Bei Patienten mit reseziertem Magen oder Duodenalsonde, aber auch aus anderen Gründen wie z.B. Bauchlagerung, sollte eine entsprechend niedrigere Maximalrate eingestellt werden (z.B. 50 ml/h).

Refluxkontrolle und Passageprobleme

Zum Ende jeder Pause sollte vom Anwender kontrolliert werden, ob die Sondennahrung vertragen und transportiert wurde, z.B. durch Refluxkontrolle: maximal 50% der zuvor applizierten Menge bzw. maximal 200 ml sollten dann höchstens noch im Magen zu finden sein. Ist das der Fall, kann mit dem nächsten 4-Stunden-Zyklus fortgefahren werden. Wichtig: Probe wieder in den Magen zurückgeben (außer Blut oder Hämatin)!

Ist der Reflux aber zu hoch, kann zunächst einmalig ein 4-Stunden-Zyklus ausgesetzt und unterdessen ggf. die Ursache geklärt und behoben werden (z.B. Sondenfehllage, Darmparalyse) - ggf. muß anschließend auf die nächst niedrigere Stufe reduziert werden. In jedem Fall ist - sofern möglich - eine Hochlagerung des Oberkörpers um 10-30° anzuraten, um die Passage zu erleichtern.

Der enterale Ernährungsaufbau

Für den enteralen Erährungsaufbau wird üblicherweise bei der Stufe 1 begonnen und täglich um eine Stufe gesteigert. Auch wenn aufgrund eines Passageproblems mit hohem Reflux (z.B. Darmparalyse) einmal um eine Stufe reduziert wurde, kann man ggf. am folgenden Tag erneut eine Steigerung versuchen.

Sofern bei dem Patienten nicht schon initial eine Mangelernährung bzw. ein erhöhtes Risiko für Mangelernährung besteht, können ggf. in den ersten 3 bis 5 Tagen die parenteralen Ergänzungen weggelassen werden.

"Zottenpflege"

Wird auch die Stufe 1 nicht toleriert, muß auf totale parenterale Ernährung umgestellt werden (Stufe TPN). YaNuCa weist hier eine Laufrate für die Sondennahrung von 10ml/h aus, was in Fachkreisen gern als "Zottenpflege" bezeichnet wird. Diese Minimalmenge an enteraler Zufuhr soll der Perfusionsverbesserung und Ernährung des Magen-Darm-Traktes selbst dienen und eine Atrophie-Prophylaxe bewirken. Die Minimalzufuhr an Sondennahrung ist jedoch ein "Kann" und kein "Muss" - bei der Berechnung der parenteralen Laufraten berücksichtigt YaNuCa in Stufe TPN die Sondennahrung deshalb nicht.

Bedienung von YaNuCa

Das YaNuCa-Frontend ist in vier Abschnitte unterteilt, die nacheinander von oben nach unten durchgearbeitet werden sollen.

Der oberste (graue) Abschnitt dient der Eingabe der Patientendaten.

Der mittlere (rote) Abschnitt dient zur Festlegung der Ernährungsparameter, also z.B. der Auswahl der Sondennahrung.

Der mittlere (gelbe) Abschnitt weist die von YaNuCa ermittelte "Ernährungsrezeptur", also den jeweiligen Energie- und Nährstoffbedarf aus. Hier gibt es verschiedene "Optionsfelder" für manuelle Korrekturen dieser Berechnung.

Der untere (grau-blaue) Abschnitt enthält den von YaNuCa berechneten Ernährungsplan mit den verschiedenen Aufbaustufen.

Das gesamte Dokument kann bei Bedarf für Dokumentationszwecke direkt auf einem A4-Blatt ausgedruckt werden.

Die Patienten-Daten

Diese Auswahlfelder sind selbsterklärend genug und müssen hier nicht gesondert beschrieben werden.

Sofern das Ausgangsgewicht des Patienten nicht bekannt oder nicht sinnvoll bestimmbar ist, kann das Auswahlfeld "Gewicht" auf "unbekannt" belassen werden. YaNuCa berechnet anhand der übrigen Daten ein Standardgewicht, auf das sich der Ernährungsplan bezieht (wird in der "Rezeptur" ausgewiesen). Wird aber ein konkretes Gewicht ausgewählt, dann bleibt die Auswahl "Statur" unberücksichtigt.

Durch die Zuordnung des Patienten zu einer "Patientengruppe" wird ein "Streßfaktor" für den Energiebedarf festgelegt. Zusammen mit dem "Fieberfaktor" ergibt sich daraus ein Gesamtenergiebedarf von 70 bis 200% des von YaNuCa geschätzten Grundumsatzes des Patienten.

Streßfaktoren sind dynamisch - sie ändern sich aufgrund des Krankheitsbildes und während des Krankheitsverlaufs. Deshalb sollte die Festlegung der Streßfaktoren und somit die Berechnung des Ernährungsplans täglich neu erfolgen.

Auswahl von Sondennahrung und Ernährungsparametern

Im mittleren (roten) Abschnitt können Parameter für die enterale und orale Ernährung des Patienten eingestellt werden.

Durch die Festlegung einer bestimmten Sondennahrung wird deren spezifische Zusammensetzung bei der Berechnung des Ernährungsplans berücksichtigt. Welche Sondennahrung ausgewählt wird, hängt von der jeweiligen Verfügbarkeit und der Verträglichkeit bzw. den individuellen Erfordernissen für den Patienten ab. Die voreingestellte Auswahl stellt insofern keine Empfehlung dar.

Die maximale Laufrate für die Sondennahrung kann individuell eingestellt werden. Ist jedoch für die ausgewählte Sondennahrung in der internen Datentabelle eine niedrigere Maximalrate vorgegeben, so hat diese Vorrang vor der Auswahl des Benutzers. Unabhängig von der Sondennahrung wird YaNuCa generell keine Laufrate über 150 ml/h berechnen.

Falls der Patient oral Nahrung in nennenswerter Menge aufnehmen kann, kann man dies bei der Berechnung berücksichtigen, indem man die Gesamtenergie der aufgenommenen oralen Nahrung schätzt und eine dementsprechende Auswahl trifft. Die "Rezeptur" wird dann von YaNuCa entsprechend angepaßt, also um eine definierte Nährstoffmenge reduziert.

Auf diese Weise kann man auch eine begleitende parenterale Ernährung berechnen, wenn der Patient zwar normal essen kann, damit jedoch sein Energiebedarf nicht gedeckt wird.

Die Rezeptur

Die Rezeptur weist nicht den Bedarf des Patienten, sondern die entsprechend der getroffenen Einstellungen erforderlichen Zufuhrmengen von Nährstoffen aus. Diese Mengen können über die "Optionsfelder" ggf. manuell korrigiert werden.

In den oberen Zeilen wird das zugrunde gelegte Patientengewicht und der daraus berechnete Gesamtenergiebedarf des Patienten angezeigt.

In der Tabelle darunter werden die notwendigen Zufuhrmengen durch die künstliche Ernährung - aufgeschlüsselt nach den drei Makronährstoffgruppen und nach Gesamtenergie - jeweils als absolute (Tagesgesamtmenge) und relative (auf das Körpergewicht bezogene Tagesmenge) Zufuhr ausgewiesen.

In der Protein-Zeile dieser Tabelle kann über das Auswahlfeld eine andere relative Proteinmenge eingestellt werden, wenn dies z.B. aufgrund von Niereninsuffizienz, Leberversagen, Dialyse, großflächen Wunden etc. erforderlich ist.

In der Kohlenhydrat-Zeile kann die Kohlenhydrat-Zufuhr manuell reduziert werden, beispielsweise zur Verminderung der Atemarbeit bei Entwöhnung von künstlicher Beatmung, oder wenn trotz hochdosierter Insulingabe (z.B. mehr als 10 IU/h - dieses Limit kann je nach Hausstandard abweichen) die Serumglucose nicht im erforderlichen Zielbereich (80-120 mg/dl bzw. max. 140 mg/dl) zu halten ist.

Zuletzt kann auch die Gesamtenergiezufuhr individuell verändert werden, wenn durch die eingestellten "Streßfaktoren" keine adäquate automatische Berechnung zu erreichen ist.

Alle Optionsfelder der Rezeptur sind jedoch nur für die Anpassung der Berechnung in speziellen Fällen vorgesehen. Im Normalfall können alle Felder auf "automatisch" belassen werden.